Ankieta

skierowana do osób z chorobą Parkinsona

Szanowni Państwo,

Ankieta ma na celu poznanie Państwa opinii nt. służby zdrowia, problemów towarzyszących procesowi leczenia oraz Waszych potrzeb psychicznych i społecznych. Zwracamy się do wszystkich chorych osób w całej Polsce, którym po wypełnieniu ANKIETY zapewniamy pełną anonimowość (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych .Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Zanim zaczniecie Państwo udzielać odpowiedzi prosimy uważnie przeczytać całą Ankietę. Znajduje się w niej 50 pytań. Do każdego pytania przypisanych jest kilka odpowiedzi. Po zapoznaniu się z treścią pytania i możliwymi odpowiedziami wystarczy tylko wskazać wybraną odpowiedź.

Prosimy o zaznaczenie wybranej odpowiedzi w kratce znajdującej się po lewej stronie pytania.
Odpowiadając na część pytań można wskazać tylko jedną odpowiedź.
W części pytań istnieje możliwość wskazania więcej niż jednej odpowiedzi, o czym przypomina stosowny zapis umieszczony w nawiasie po pytaniu.
Odpowiadając na niektóre pytania, istnieje możliwość udzielenia odpowiedzi, której podane kategorie nie wyczerpują, wtedy prosimy o wskazanie kategorii „inne…” i opisanie jej.

Ankieta została podzielona na trzy części. W pierwszej części pytamy o przebieg
choroby, w drugiej - o sposób przeżywania choroby, a w trzeciej – o Państwa potrzeby psychiczne i społeczne oraz o najważniejsze problemy, z którymi borykacie się na co dzień. Bardzo prosimy o wskazanie odpowiedzi na każde pytanie, jeżeli nie jest to możliwe – prosimy o zakreślenie odpowiedzi „trudno mi powiedzieć, nie wiem”.

***

Przy pomocy poniższej Ankiety kontynuujemy badania panelowe obejmujące respondentów z chorobą Parkinsona, rozpoczęte w 2005 r. Zmieniła się tylko forma graficzna Ankiety i sposób jej wypełniania. W związku z tym zwracamy się do tych z Państwa , którzy w poprzednich latach mieli już kontakt z tą ankietą, o ewentualne wypełnienie jej w postaci udostępnionej obecnie. Zainteresowanych opracowaniem wyników badań realizowanych w latach 2005-2007 odsyłamy do Raportu dr Aleksandry Woźnickiej pt. "Powiedz, jak Ci pomóc", wydanego w grudniu 2008 r. przez naszą Fundację.

Dziękuję za wypełnienie Ankiety
Przewodniczący Rady Fundacji
Jerzy Łukasiewicz

UWAGA !
W celu wypełnienia ankiety prośmy o zarezerwowanie godziny czasu i wypełnienia poniższej ankiety lub wydrukowanie jej i przesłanie jej pocztą na adres fundacji Ściągnij ankietę i wydrukuj

	przed wystąpieniem choroby	aktualnie
Mięso i tłuszcz	[1] nie [2] tak [3] trudno mi powiedzieć	[4] nie [5] tak [6] trudno mi powiedzieć
Produkty mleczne	[7] nie [8] tak [9] trudno mi powiedzieć	[10] nie [11] tak [12] trudno mi powiedzieć
Warzywa i owoce	[13] nie [14] tak [15] trudno mi powiedzieć	[16] nie [17] tak [18] trudno mi powiedzieć
Produkty mączne	[19] nie [20] tak [21] trudno mi powiedzieć	[22] nie [23] tak [24] trudno mi powiedzieć
Cukier i słodycze	[25] nie [26] tak [27] trudno mi powiedzieć	[28] nie [29] tak [30] trudno mi powiedzieć
Woda mineralna	[31] nie [32] tak [33] trudno mi powiedzieć	[34] nie [35] tak [36] trudno mi powiedzieć
Soki	[37] nie [38] tak [39] trudno mi powiedzieć	[40] nie [41] tak [42] trudno mi powiedzieć
Herbata	[43] nie [44] tak [45] trudno mi powiedzieć	[46] nie [47] tak [48] trudno mi powiedzieć
Kawa	[49] nie [50] tak [51] trudno mi powiedzieć	[52] nie [53] tak [54] trudno mi powiedzieć
Alkohol	[55] nie [56] tak [57] trudno mi powiedzieć	[58] nie [59] tak [60] trudno mi powiedzieć

	przed wystąpieniem choroby	aktualnie
Sport	[1] nie [2] tak [90] trudno mi powiedzieć	[3] nie [4] tak [91] trudno mi powiedzieć

Parkinson

Ankieta

Część I - Przebieg choroby

Część II Sposób przeżywania choroby

III. Potrzeby i problemy chorych